よりよい白血病治療のために
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7.支持療法

 白血病は化学療法や骨髄移植療法により治癒可能となっていますが、治療は強力であればあるほど
より高率の治癒率が得られることが、これまでの治療の歴史が教えています。
造血幹細胞移植療法は最も強力な寛解後療法ですが、最近の化学療法もこれに匹敵するほど
強力となっています。
強力療法を施行すれば、それに伴う合併症、特に白血球減少に伴う感染症と血小板減少時の
出血は避けることができませんので、これらに対する支持療法は、治癒につながる強力治療を
成功させるための鍵となります。

 日本では日赤血液センターの充実により、アフェレーシス血小板が十分供給され、
血小板減少のためだけの致死的出血は減少しており、致死的出血がみられる場合のほとんどは、
敗血症ないしは播種性血管内凝固症(DIC)を併発している症例です。
したがって、治癒をもたらすための強力治療の成功は感染症対策につきるといってよく、
感染症対策の良し悪しは治療成績に直接影響します。

  感染症の起炎菌としては、近年グラム陽性球菌の検出率が増加しています。
これまで開発されてきた抗菌剤の多くが、グラム陰性桿菌に向けられたものであったためと、
最近は、白血病治療においてはほぼ全例で経静脈高カロリー輸液が行われているため、
静脈カテーテルの汚染による表皮ブドウ球菌等が多くなっていることにもよります。
また、真菌感染症も増加しており、特にアスペルギルス症の増加が著しく、その対策が急務です。

  白血病に対して強力治療が始まった1980年代の初め頃、アスペルギルス症の多発に泣かされた
我々は、原因究明のため色々検査をした折り、名古屋大学病院の血液内科病室の空調の吹き出し口に
付いている埃を培養した所、アスペルギルス・ニガーという真菌が一杯いたのには驚きました。
この真菌は一般的には黒かびと呼ばれ、台所などのじめじめした所によく見かける黒っぽいかびです。
アスペルギルス・フミガーツスと共にアスペルギルス症をおこす病原性をもつ真菌です。
最初は血液内科病棟のみの院内感染症かと思い、念のため、精神科の病室の空調吹き出し口の埃も
培養した所、ここもアスペルギルス・ニガーが一杯いました。
 ご存知のように、日本酒を作る時には、まず麹を用いて米の炭水化物を糖化してブトウ糖をつくり、
このブトウ糖から酵母がアルコールを作ります。
この麹菌も真菌で、学名はアスペルギルス・オリゼーと言います。
湿度の高い日本の環境はどうもアスペルギルスの成育に好適のようであり、
日本酒作りにもこれが応用されて来たのでしょう。
したがって、日本において、白血病の強力治療を遂行するには、アスペルギルス症対策は
非常に重要です。
コスト・パフォーマンスを重視する欧米では、骨髄移植は普通個室ないしは簡易無菌室で施行されるのが
一般的ですが、日本では絶対無理です。たちまち、アスペルギルス症にやられます。

  本当は、造血幹細胞移植療法だけでなく、強力な白血病治療をする時は、すべての患者さんを
アスペルギルス・フリーすなわち外来性病原菌フリーの環境で治療すべきなのですが、
バイオクリーンルームを作るコストの問題でそういう訳にもいきません。
しかし、すべての患者さんを理想的な環境化で治療すれば、治癒率を現在より10%以上は
上げることが出来ると信じています。
幸い無菌室使用が医療保険で認められるようになったため、より広く利用されるようになったのは、
喜ばしいことです。

 最新の遺伝子工学的手法で作られた顆粒球コロニー刺激因子 (G-CSF)は、骨髄移植後や
化学療法後に減少した好中球の回復を8日~12日前後短縮します。
したがって、G-CSF 使用により好中球の早期回復が可能であり、白血病における感染症の
発症頻度減少や重症度の軽減に貢献しています。

  G-CSFは試験管内において、明らかに骨髄性白血病細胞を増殖・刺激しますので、
骨髄性白血病患者におけるG-CSF の使用には問題点もあります。
しかし、わが国を中心とする幾つかの比較臨床研究の結果では、化学療法や骨髄移植後の
好中球高度減少時に使用された場合においては、G-CSF 投与により患者体内の
骨髄性白血病が明らかに増殖するとの結果は得られていません。
重症感染症においては、G-CSF の持つ好中球回復促進効果のメリットは、
G-CSF が示す可能性のある白血病細胞増殖というデメリットを凌駕するものと思われます。
しかし、骨髄性白血病を刺激することも確実であることより、最少必要量を最少必要期間
投与するなどの慎重な使用法が是非必要です。


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